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Tire suas dúvidas sobre as novas regras

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou, nesta quinta-feira, regras para a cobrança de franquia e coparticipação nos planos de saúde. A resolução normativa 443, publicada no Diário Oficial da União, entrará em vigor em 180 dias e valerá apenas para contratos novos.

Confira uma lista de perguntas e respostas organizadas a partir de informações da ANS e de especialistas sobre a nova norma.

O que é franquia?

O sistema é similar ao seguro de um carro, quando há um limite de custo pelo qual o cliente se responsabiliza pelo pagamento. Neste caso, há duas formas de aplicação: o plano não se responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o limite estipulado no contrato ou limita o acesso, fixando o valor da franquia por cada procedimento.

O que é coparticipação?

É o valor pago pelo consumidor à operadora, além da mensalidade, quando da realização de um exame, consulta ou outro procedimento.

Qual é o limite para cobrança?

Nos planos individuais, o percentual de coparticipação é de 40%, e o limite de pagamento mensal é o valor da mensalidade, sendo o teto anual igual a 12 vezes a mensalidade. Nos planos coletivos, o percentual pode chegar a 60%, e o limite é o valor da mensalidade mais 50%. No ano isso, equivale a até 18 mensalidades.

O que acontece se os valores de coparticipação dos procedimentos realizados ultrapassarem o limite?

No caso do limite mensal, o valor restante pode ser parcelado nos meses seguintes. No entanto, quando é ultrapassado o teto anual (chamado de exposição financeira pela ANS), os custos da utilização do plano de saúde serão integralmente pagos pela operadora, sendo vedada a cobrança do valor excedente no ano subsequente.

Como o consumidor paga a coparticipação e a franquia?

Em ambos os casos, o pagamento é feito diretamente à operadora. A exceção são os planos em que os consumidores têm em contrato direito à livre escolha. Nesse caso, em lugar de levar os recibos para reembolso, eles seriam contabilizados no valor da franquia.

Como saber o quanto vou pagar?

As operadoras terão que divulgar uma tabela com o preço praticado por procedimento para que o consumidor possa saber o valor a ser pago.

A cobrança da mensalidade vem em separado da franquia e da coparticipação?

Atualmente, na maioria das vezes, a cobrança vem no mesmo boleto. A resolução não é explicita quanto à forma de cobrança. Mas entidades de defesa do consumidor já alertaram a ANS para a necessidade de cobrança em separado. A principal preocupação é que a falta de recursos para pagamento da coparticipação ou da franquia possa levar o usuário a ficar inadimplente com o plano de saúde. A lei estabelece que 60 dias consecutivos sem pagamento da mensalidade podem levar ao rompimento do contrato. A falta de pagamento da coparticipação, no entanto, não enseja a quebra unilateral do contrato pela operadora. Por isso, a importância da cobrança em separado.

Um plano de saúde pode ter no mesmo contrato franquia e coparticipação?

A norma não impede que se utilize os dois instrumentos num mesmo contrato. No entanto, a ANS não acredita que isso venha a acontecer de forma frequente, por causa do limite de exposição financeira, que cria tetos para a cobrança mensal e anual. Na avaliação da agência, isso pode dificultar a operacionalização de franquia e coparticipação em um mesmo contrato.

Tenho um plano de saúde individual, sem coparticipação e franquia.

Na data do aniversário do contrato, quando é feito o reajuste, a operadora pode me obrigar a incluir esses modelos de pagamento?

Esse tipo de contrato é de renovação automática, e qualquer mudança só pode ser feita com o consentimento de ambas as partes. A mudança pode ser sugerida tanto pela operadora, quanto pelo consumidor, mas a alteração não pode ser imposta.

E no caso dos contratos coletivos?

Nesse caso é feita uma repactuação anual e podem ser estabelecidos novos parâmetros. No entanto, caso se deseje manter as regras atuais do contrato, isso poderá ser feito. A ANS ressalta, no entanto, que não é possível fazer alteração parcial. Caso seja mudado o percentual de coparticipação, por exemplo, o contrato terá que se adequar de forma integral às novas normas, incluindo os limites de pagamento mensal e anual pelo consumidor.

A coparticipação e a franquia incidem sobre todos os procedimentos?

Não. A ANS listou 250 procedimentos que devem ser integralmente arcados pela operadora. A lista contempla desde quatro consultas anuais com generalistas (como clínicos, pediatras e ginecologistas) até procedimentos complexos e caros como hemodiálise, quimioterapia, passando por exames pré-natais e testes feitos em bebês como o do pezinho, da visão e da audição.

No caso dos procedimentos isentos, posso escolher onde realizá-los?

A norma permite que as empresas direcionem o consumidor dentro dos prestadores de serviço da sua rede para a realização desses procedimentos, desde que respeitados os prazos estabelecidos pelas regulamentações da ANS. Segundo especialistas, a medida visa dar mais racionalidade ao uso da rede e, dessa forma, reduzir custos.

Posso ter descontos ou algum benefício por uso consciente dos procedimentos?

A nova resolução permite às operadoras de planos de saúde concederem descontos, pontuação para trocas de produtos ou vantagens semelhantes que tenham por objetivo incentivar o uso consciente dos procedimentos cobertos pelo plano.

Portal O Globo