Tire suas dúvidas
sobre as novas regras
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
anunciou, nesta quinta-feira, regras para a cobrança de franquia e coparticipação nos planos de
saúde. A resolução normativa 443, publicada no Diário Oficial
da União, entrará em vigor em 180 dias e valerá apenas para contratos novos.
Confira uma lista de perguntas e respostas
organizadas a partir de informações da ANS e de especialistas sobre a nova
norma.
O que é franquia?
O sistema é
similar ao seguro de um carro, quando há um limite de custo pelo qual o cliente
se responsabiliza pelo pagamento. Neste caso, há duas formas de aplicação: o
plano não se responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o limite
estipulado no contrato ou limita o acesso, fixando o valor da franquia por cada
procedimento.
O que é coparticipação?
É o valor pago
pelo consumidor à operadora, além da mensalidade, quando da realização de um
exame, consulta ou outro procedimento.
Qual
é o limite para cobrança?
Nos planos individuais, o percentual de
coparticipação é de 40%, e o limite de pagamento mensal é o valor da
mensalidade, sendo o teto anual igual a 12 vezes a mensalidade. Nos planos
coletivos, o percentual pode chegar a 60%, e o limite é o valor da mensalidade
mais 50%. No ano isso, equivale a até 18 mensalidades.
O que acontece se os valores de coparticipação dos procedimentos
realizados ultrapassarem o limite?
No caso do limite mensal, o valor restante
pode ser parcelado nos meses seguintes. No entanto, quando é ultrapassado o
teto anual (chamado de exposição financeira pela ANS), os custos da utilização
do plano de saúde serão integralmente pagos pela operadora, sendo vedada a
cobrança do valor excedente no ano subsequente.
Como o consumidor paga a coparticipação e a franquia?
Em ambos os casos, o pagamento é feito
diretamente à operadora. A exceção são os planos em que os consumidores têm em
contrato direito à livre escolha. Nesse caso, em lugar de levar os recibos para
reembolso, eles seriam contabilizados no valor da franquia.
Como saber o quanto vou pagar?
As operadoras terão que divulgar uma tabela
com o preço praticado por procedimento para que o consumidor possa saber o
valor a ser pago.
A cobrança da mensalidade vem em separado da franquia e da
coparticipação?
Atualmente, na maioria das vezes, a cobrança
vem no mesmo boleto. A resolução não é explicita quanto à forma de cobrança.
Mas entidades de defesa do consumidor já alertaram a ANS para a necessidade de
cobrança em separado. A principal preocupação é que a falta de recursos para
pagamento da coparticipação ou da franquia possa levar o usuário a ficar
inadimplente com o plano de saúde. A lei estabelece que 60 dias consecutivos
sem pagamento da mensalidade podem levar ao rompimento do contrato. A falta de
pagamento da coparticipação, no entanto, não enseja a quebra unilateral do
contrato pela operadora. Por isso, a importância da cobrança em separado.
Um plano de saúde pode ter no mesmo contrato franquia e coparticipação?
A norma não impede que se utilize os dois
instrumentos num mesmo contrato. No entanto, a ANS não acredita que isso venha
a acontecer de forma frequente, por causa do limite de exposição financeira,
que cria tetos para a cobrança mensal e anual. Na avaliação da agência, isso
pode dificultar a operacionalização de franquia e coparticipação em um mesmo
contrato.
Tenho um plano de saúde individual, sem coparticipação e franquia.
Na data do aniversário do contrato, quando é feito o reajuste, a
operadora pode me obrigar a incluir esses modelos de pagamento?
Esse tipo de contrato é de renovação
automática, e qualquer mudança só pode ser feita com o consentimento de ambas
as partes. A mudança pode ser sugerida tanto pela operadora, quanto pelo
consumidor, mas a alteração não pode ser imposta.
E no caso dos contratos coletivos?
Nesse caso é feita uma repactuação anual e
podem ser estabelecidos novos parâmetros. No entanto, caso se deseje manter as
regras atuais do contrato, isso poderá ser feito. A ANS ressalta, no entanto,
que não é possível fazer alteração parcial. Caso seja mudado o percentual de
coparticipação, por exemplo, o contrato terá que se adequar de forma integral
às novas normas, incluindo os limites de pagamento mensal e anual pelo
consumidor.
A coparticipação e a franquia incidem sobre todos os
procedimentos?
Não. A ANS listou
250 procedimentos que devem ser integralmente arcados pela operadora.
A lista contempla desde quatro consultas anuais com generalistas (como clínicos,
pediatras e ginecologistas) até procedimentos complexos e caros como
hemodiálise, quimioterapia, passando por exames pré-natais e testes feitos em
bebês como o do pezinho, da visão e da audição.
No caso dos procedimentos isentos, posso escolher onde realizá-los?
A norma permite que as empresas direcionem o
consumidor dentro dos prestadores de serviço da sua rede para a realização
desses procedimentos, desde que respeitados os prazos estabelecidos pelas
regulamentações da ANS. Segundo especialistas, a medida visa dar mais
racionalidade ao uso da rede e, dessa forma, reduzir custos.
Posso ter descontos ou algum benefício por uso consciente dos
procedimentos?
A nova resolução permite às operadoras de
planos de saúde concederem descontos, pontuação para trocas de produtos ou
vantagens semelhantes que tenham por objetivo incentivar o uso consciente dos
procedimentos cobertos pelo plano.
Portal O Globo